Что делать после инсульта и профилактика

Инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) означают, что ваш мозг уже подал вам один предупреждающий сигнал. Самое важное, что вы можете сделать после этого предупреждения, — убедиться, что это не повторится. Исследования неизменно показывают, что большинство повторных инсультов можно предотвратить, и наиболее эффективными средствами являются не хирургические вмешательства, а лекарства, которые вы принимаете каждый день, и ваш образ жизни.

На этой странице обобщены основные направления медицинской помощи, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией по борьбе с инсультом (AHA/ASA) для пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). В каждом разделе объясняется, какова целевая задача, какие методы лечения обычно используются и почему это важно для здоровья головного мозга.

Итог: До 80 процентов повторных инсультов можно предотвратить. Сочетание хорошо контролируемого артериального давления, соответствующих антитромботических препаратов, терапии статинами и здорового образа жизни снижает риск повторного инсульта больше, чем любое отдельное вмешательство.

Контроль артериального давления

Многим пациентам для достижения целевого уровня артериального давления требуется более одного препарата. Это совершенно нормально — высокое кровяное давление является хроническим заболеванием, которое обычно требует постоянного контроля. Ваша лечащая команда подберет препараты, исходя из типа инсульта, функции почек, других заболеваний и того, насколько хорошо вы переносите каждый препарат.

К числу наиболее часто рекомендуемых классов препаратов для снижения артериального давления относятся:

• Ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина II: Ингибиторы АПФ (например, лизиноприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, лозартан) — часто являются препаратами первого выбора и особенно полезны для пациентов с диабетом или заболеваниями почек.
• Тиазидные диуретики: Диуретики тиазидного типа (например, хлорталидон, гидрохлоротиазид) — часто используются в комбинации.
• Блокаторы кальциевых каналов: Блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин) — эффективные и хорошо переносимые препараты.

Изменения образа жизни, снижающие артериальное давление, должны быть частью плана лечения каждого пациента:

• Диета с низким содержанием натрия: Снизьте потребление натрия до менее чем 2,300 мг в день (примерно 1 чайная ложка соли).
• Упражнение: Регулярные аэробные упражнения — не менее 150 минут умеренной активности в неделю.
• Ограничьте алкоголь: Ограничьте потребление алкоголя — не более одного напитка в день для женщин, двух для мужчин.
• Управление весом: Поддерживайте здоровый вес — даже умеренная потеря веса (5–10 кг) заметно снижает кровяное давление.

Соответствуете ли вы критериям для достижения более низкого целевого уровня ЛПНП? Многие пациенты с инсультом, диабетом, гипертонией, пожилого возраста или перенесенным ранее сердечно-сосудистым заболеванием будут отнесены к категории «очень высокого риска» согласно новым рекомендациям 2026 года — это означает, что их целевой уровень ЛПНП теперь составляет < 55 мг/дл, а не < 70 мг/дл. Спросите своего невролога или лечащего врача, к какой категории вы относитесь и достаточно ли вашей текущей терапии для достижения этой цели.

Примечание для пациентов с геморрагическим инсультом: Важное замечание для пациентов с геморрагическим инсультом: взаимосвязь между статинами и внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) более сложная. Для пациентов, у которых инсульт был вызван кровоизлиянием, а не тромбозом, терапию статинами следует обсуждать индивидуально с вашим неврологом, поскольку риски и преимущества отличаются от ишемического инсульта.

Антитромботическая терапия: профилактика образования тромбов

Антитромботическая терапия — препараты, предотвращающие образование тромбов, — рекомендуется практически всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Конкретный препарат зависит от причины инсульта. Именно поэтому тщательное обследование на предмет инсульта, включающее мониторинг работы сердца, сосудистую визуализацию и анализы крови, так важно до или вскоре после выписки из больницы.

Не следует комбинировать эти препараты без веских причин: Важный принцип: антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия, как правило, не сочетаются при профилактике инсульта, если нет конкретной, четко определенной причины (например, недавняя установка коронарного стента наряду с определенным сердечным источником эмболии). Их сочетание без явных показаний значительно увеличивает риск кровотечения без дополнительной защиты от инсульта.

Антиагрегантная терапия — при большинстве некардиоэмболических инсультов.

Если причиной инсульта стало атеросклеротическое поражение, изменения в мелких сосудах или отсутствие четко установленной причины (криптогенный инсульт), вам, как правило, назначат антиагрегант. Антиагреганты предотвращают слипание тромбоцитов в крови и образование тромбов.

• Аспирин: 81-325 мг в день — наиболее широко используемый антиагрегант, недорогой, хорошо изученный и подходящий для длительного применения у большинства пациентов.
• Клопидогрель (Плавикс): 75 мг в день — альтернатива аспирину, действующая по другому механизму. Часто предпочтительна для пациентов, которые не переносят аспирин или перенесли инсульт, уже принимая аспирин.
• Тикагрелор (Брилинта): Похож на клопидогрел, но действует быстрее и эффективнее — иногда используется вместо клопидогрела в краткосрочной перспективе после небольшого инсульта или транзиторной ишемической атаки.
• Аспирин + дипиридамол (Аггренокс): Комбинация низкодозового аспирина и дипиридамола пролонгированного действия — эффективна для длительной вторичной профилактики у отдельных пациентов.

Двойная антиагрегантная терапия после малого инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА): После малого ишемического инсульта или ТИА высокого риска краткосрочная двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) с аспирином и клопидогрелом в течение 21–90 дней значительно снижает риск раннего повторного инсульта. После этого короткого периода монотерапия антиагрегантами продолжается длительное время — длительное сочетание обоих препаратов увеличивает риск кровотечения без дополнительной пользы от лечения инсульта.

Антикоагулянтная терапия — при кардиоэмболическом инсульте
Если причиной инсульта стал тромб в сердце — чаще всего из-за фибрилляции предсердий (ФП) — рекомендуется антикоагулянтная терапия, а не антиагрегантная. Антикоагулянты действуют иначе, чем антиагреганты: они прерывают сам каскад свертывания крови, обеспечивая более надежную защиту от сердечной эмболии.

• Прямые пероральные антикоагулянты (ДОАК) — предпочтительны: Прямые пероральные антикоагулянты (ДОАК) — апиксабан (Эликвис), ривароксабан (Ксарелто), дабигатран (Прадакса) или эдоксабан (Савайса) — предпочтительнее варфарина для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий. Они столь же или даже более эффективны, чем варфарин, сопряжены с меньшим риском внутримозгового кровотечения и не требуют регулярного контроля уровня сахара в крови.
• Варфарин: Варфарин (Кумадин) остается препаратом выбора для лечения пациентов с механическим клапаном сердца или антифосфолипидным синдромом, поскольку безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (ДОАК) при этих специфических состояниях не доказана.

Лечение фибрилляции предсердий (ФП)

Фибрилляция предсердий — нерегулярный сердечный ритм, при котором верхние камеры сердца дрожат вместо нормального сокращения, — является наиболее распространенной кардиальной причиной ишемического инсульта. При нерегулярном сердце кровь может скапливаться в левом предсердном придатке (небольшом мешочке в левой верхней камере) и образовывать тромбы. Эти тромбы могут перемещаться в мозг, вызывая обширный, часто разрушительный инсульт.

Если причиной инсульта была диагностирована фибрилляция предсердий, или если фибрилляция предсердий была обнаружена в ходе обследования на предмет инсульта, антикоагулянтная терапия является одним из наиболее важных методов лечения, которые вам будут назначены.

• Антикоагулянтная терапия прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC): Как указано выше — апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан. Выбор зависит от функции почек, других принимаемых лекарств, предпочтительной дозировки и стоимости. Ваш кардиолог или невролог подберет для вас подходящий препарат.
• Контроль скорости: Цель, как правило, состоит в поддержании частоты сердечных сокращений в пределах нормы. Препараты для контроля частоты сердечных сокращений (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин) не устраняют фибрилляцию предсердий, но предотвращают слишком быстрое сердцебиение во время приступов фибрилляции предсердий.
• Управление ритмом: Некоторым пациентам показаны процедуры по восстановлению или поддержанию нормального сердечного ритма — кардиоверсия (электрическая коррекция сердечного ритма) или катетерная абляция (процедура, направленная на аномальные электрические пути). Как правило, эти процедуры координируются вашим кардиологом.
• Закрытие ушка левого предсердия: Для пациентов, которым противопоказан прием антикоагулянтов, может быть рассмотрено закрытие левого предсердного придатка (наиболее распространенное место образования тромбов при фибрилляции предсердий) с помощью такого устройства, как Watchman. Для этого требуется отдельная консультация, и этот метод подходит не всем пациентам. Кардиологическое отделение UNM с гордостью предлагает этот вариант и тесно сотрудничает с неврологом, специализирующимся на инсульте, чтобы убедиться в его эффективности для конкретного пациента.

Что делать, если фибрилляция предсердий еще не обнаружена? Не вся фибрилляция предсердий носит постоянный характер. «Пароксизмальная фибрилляция предсердий» — фибрилляция предсердий, которая появляется и исчезает, — может быть трудно обнаружить с помощью стандартной ЭКГ. Если обследование на инсульт не выявило явной причины, вас могут отправить домой с устройством для длительного мониторинга сердечной деятельности, чтобы отслеживать прерывистую фибрилляцию предсердий в течение нескольких недель или месяцев. Если фибрилляция предсердий обнаружена, обычно рекомендуется антикоагулянтная терапия.

Диабет и контроль уровня сахара в крови

Для пациентов, перенесших инсульт и страдающих диабетом или преддиабетом, ряд классов лекарственных препаратов продемонстрировал положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, выходящее за рамки контроля уровня сахара в крови:

• Агонисты рецептора GLP-1: Агонисты рецепторов GLP-1 (такие как семаглутид/Оземпик, лираглутид/Виктоза) продемонстрировали значительное снижение частоты сердечно-сосудистых событий, включая инсульт, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дополнительным преимуществом является снижение веса.
• Ингибиторы SGLT-2: Ингибиторы SGLT-2 (такие как эмпаглифлозин/Джардианс, дапаглифлозин/Фарксига) снижают частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Они также снижают артериальное давление и способствуют снижению веса.
• Метформин: Метформин остается важным препаратом первой линии для лечения диабета 2 типа и имеет долгую историю безопасного применения и не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Интенсивный контроль уровня сахара в крови должен быть тщательно сбалансирован: очень агрессивное снижение (HbA1c ниже 6%) не показало снижения риска инсульта и может увеличить риск гипогликемии, особенно у пожилых пациентов.

Прекращение курения

• Никотинзаместительная терапия (НЗТ): Никотинозаместительная терапия (пластыри, жевательная резинка, леденцы, назальный спрей) вдвое повышает вероятность отказа от курения по сравнению с применением только силы воли и безопасна для большинства пациентов после инсульта.
• Варениклин (Чантикс): Варениклин (Чантикс) — наиболее эффективное монопрепаратное средство для отказа от курения, значительно более эффективное, чем никотинозаместительная терапия в одиночку. Для его применения требуется рецепт.
• Бупропион: Бупропион (Велбутрин/Зибан) — это антидепрессант, который также снижает тягу к никотину. Это вариант для пациентов, которым нельзя принимать варениклин.
• Поведенческая поддержка: Краткосрочные консультации с врачом в сочетании с фармакотерапией значительно повышают показатели отказа от курения. [Ссылка на ресурсы по прекращению курения в UNMH или Нью-Мексико]

Пассивное курение: Пассивное курение также повышает риск инсульта. Если вы живете с курильщиком, важно побудить его бросить курить — или, по крайней мере, убедиться, что в вашем доме нет табачного дыма — это важная часть профилактики инсульта.

Физическая активность и упражнения

Умеренно интенсивная аэробная активность — это упражнения, которые повышают частоту сердечных сокращений и заставляют вас дышать учащенно, но при этом позволяют вести беседу, например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде или легкая пробежка. Распределение активности на несколько дней предпочтительнее, чем концентрация всей нагрузки в одном или двух занятиях.

• Силовые тренировки: 2–3 занятия в неделю, направленные на укрепление основных групп мышц, дополняют аэробные тренировки и дополнительно снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Для пациентов с неврологическими нарушениями после инсульта: Если после инсульта у вас остались физические нарушения, совместно с физиотерапевтом разработайте безопасную, поэтапную программу упражнений, адаптированную к вашим возможностям. Даже небольшие регулярные физические нагрузки приносят пользу.
• Сократите время, проводимое в сидячем положении: Длительное сидение независимо связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Прерывайте длительные периоды сидения короткими перерывами на движение в течение дня.

Диета, вес и питание

Основные принципы питания, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией (AHA) и Американской ассоциацией сенсорной защиты (ASA) после инсульта:

• Средиземноморская диета: Овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые, рыба и оливковое масло являются основными источниками пищи. В крупных популяционных исследованиях это связано со снижением риска инсульта.
• Диета DASH: Основной упор делается на овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, нежирные молочные продукты, постные белки, а также ограничивается потребление насыщенных жиров и натрия. Специально разработана для снижения артериального давления.
• Уменьшить натрий: Старайтесь потреблять менее 2,300 мг натрия в день — примерно 1 чайную ложку соли. Даже умеренное снижение потребления натрия заметно снижает кровяное давление с течением времени.
• Ограничьте потребление насыщенных и трансжиров: Ограничьте потребление насыщенных жиров (красное мясо, цельномолочные продукты, тропические масла), трансжиров и переработанных/ультрапереработанных продуктов, которые повышают уровень ЛПНП и способствуют воспалению.
• Увеличьте потребление рыбы: Употребление жирной рыбы (лосось, скумбрия, сардины) два или более раз в неделю обеспечивает поступление омега-3 жирных кислот, полезных для сердечно-сосудистой системы.
• Умеренное употребление алкоголя: Женщинам разрешается употреблять не более одной порции алкоголя в день, мужчинам — две. Чрезмерное или эпизодическое употребление алкоголя повышает кровяное давление и увеличивает риск инсульта.

Скрининг и лечение апноэ во сне

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — состояние, при котором дыхание многократно останавливается и возобновляется во время сна, — встречается у до 70 процентов пациентов, перенесших инсульт, и значительно реже диагностируется. ОАС способствует повышению артериального давления (особенно резистентной гипертонии), нарушению сердечного ритма и окислительному стрессу стенок кровеносных сосудов. Нелеченное апноэ сна значительно увеличивает риск повторного инсульта и ухудшает неврологическое восстановление после инсульта.

Всем пациентам с инсультом и транзиторной ишемической атакой следует проводить обследование на апноэ во сне. Если исследование сна подтверждает наличие обструктивного апноэ во сне, рекомендуется лечение с помощью CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) — маски, которую носят во время сна и которая поддерживает дыхательные пути открытыми. Регулярное использование CPAP снижает артериальное давление, улучшает дневную активность и способствует восстановлению после инсульта.

Признаки апноэ во сне: Если вы громко храпите, вам говорят, что у вас останавливается дыхание во сне, вы просыпаетесь, чувствуя себя неотдохнувшим, или испытываете чрезмерную сонливость в течение дня — сообщите об этом своей лечащей команде. Для оценки наличия апноэ во сне может быть назначено исследование сна.

Открытое овальное отверстие (ООО) — состояние, при котором в сердце имеется небольшое отверстие.

Открытое овальное отверстие (ООО) — это небольшое отверстие между верхними камерами сердца, которое обычно закрывается вскоре после рождения. Приблизительно у 25 процентов взрослых это отверстие сохраняется. У большинства людей оно не вызывает проблем. Однако у молодых пациентов (обычно моложе 60 лет), перенесших криптогенный инсульт — то есть, у которых не была выявлена ​​другая причина, несмотря на тщательное обследование, — ООО могло позволить небольшому тромбу из венозной системы проникнуть в артериальное кровообращение и попасть в мозг.

Решение о закрытии открытого овального отверстия с помощью катетерной процедуры требует тщательного индивидуального подхода. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Ассоциация психиатров (ASA) рекомендуют закрытие открытого овального отверстия у взрослых в возрасте до 60 лет с криптогенным инсультом и наличием открытого овального отверстия при условии проведения всестороннего поиска других причин инсульта.

• Вариант медицинского обслуживания: Антиагрегантная терапия (аспирин или клопидогрел), если закрытие раны не проводится.
• Закрытие открытого овального отверстия: Закрытие криптогенного инсульта с помощью катетера и небольшого заглушающего устройства — для пациентов в возрасте ≤60 лет с подтвержденным криптогенным инсультом после тщательного обследования. Команда кардиологического отделения UNM тесно сотрудничает с командой специалистов по лечению инсульта, чтобы гарантировать, что эта процедура будет предложена подходящим пациентам.

Решение принимается индивидуально: не каждое открытое овальное отверстие требует закрытия. Перед принятием решения необходимо тщательно обсудить с вашим неврологом и кардиологом размер открытого овального отверстия, наличие аневризмы межпредсердной перегородки, ваш возраст и то, исключены ли все другие причины инсульта.

Ваши цели в области медицинского обслуживания: краткий обзор

Ваша команда поддержки в UNMH

Совместное управление всеми этими факторами риска — непростая задача. В UNMH вы не будете справляться с этим в одиночку. Ваша команда по лечению инсульта — включая сосудистого невролога, врача общей практики и специалистов в области кардиологии, эндокринологии и реабилитации — работает вместе над созданием комплексного плана профилактики, адаптированного к вашему конкретному типу инсульта, факторам риска и образу жизни.

Перед выпиской из больницы после инсульта у вас должны быть: четкий список всех новых принимаемых лекарств и причины их приема; целевые значения артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови; запись на повторный прием в течение одной-двух недель; и направление на любое дополнительное обследование, которое все еще необходимо (например, расширенное мониторирование работы сердца или исследование сна).